โครงการวิจัยติดตามประเมินผลนโยบายทีมหมอครอบครัว ดร.ดวงเนตร ธรรมกุล

ชื่อผู้ทำวิจัย :

  1. ดร.ดวงเนตร ธรรมกุล

ลักษณะผลงาน : อื่นๆ ระบุ    

สาขางานวิจัย : วิทยาศาสตร์สุขภาพ   

ช่วงเวลาที่ทำวิจัย : 01/09/2558 - 30/11/2558

บทคัดย่อ

นโยบายทีมหมอครอบครัวอุบัติขึ้นท่ามกลางสายธารใหญ่อันยาวไกลแห่งการพัฒนาระบบย่อยอย่างน้อยสองระบบในระบบบริการสุขภาพไทย หนึ่งคือ ระบบบริการปฐมภูมิ ซึ่งมักนิยมเข้าใจกันว่า ไม่ใช่บริการเฉพาะโรค/เฉพาะทาง โดยมักเกิดขึ้นใกล้บ้าน อีกระบบคือ ระบบสุขภาพอำเภอ(district health system) สิ่งนี้กินความกว้างกว่าบริการสุขภาพโดยรวมเอาความเคลื่อนไหวใดๆเพื่อให้เกิดสุขภาพในขอบเขตของอำเภอ ต้นธารของระบบบริการปฐมภูมิอาจสืบสานย้อนไปไกลกว่าสี่สิบปี หากนับจากจุดกำเนิดอาสาสมัครสาธารณสุข(ราวปีพ.ศ. 2513) หรือไกลกว่าห้าสิบปีหากนับสถานีอนามัยเป็นจุดตั้งต้น “หมอครอบครัว” เป็นคำที่ดำริขึ้นเมื่อกลุ่มผู้ก่อการได้พิจารณาทบทวนคำว่า “แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว” และ “นักสุขภาพครอบครัว” แล้วจึงเลือกคาว่าหมอครอบครัวโดยเติม “ทีม”เข้าไปด้วยเพื่อให้สื่อความหมายว่าประสงค์ให้การทำงานเป็นทีมบริการปฐมภูมิอันมีมานานมุ่งเน้นที่ครอบครัวพร้อมกำหนดเป้าหมายชัดเจนเพื่อหนุนเสริมความเป็นทีมยิ่งขึ้น นั่นคือ ทีมสหวิชาชีพ รพ.แม่ข่ายมีเป้าหมายสนับสนุน ทีมลูกข่ายที่รพ.สต.ชนิดเห็น “ตัว” กันชัดเจน เพื่อให้สามารถดูแลครอบครัว
เป้าหมายได้ชัดเจน โดยระยะแรกเริ่มจากบุคคลสี่ประเภท(สูงอายุ พิการ ระยะสุดท้าย เรื้อรัง) เพียงปีเศษหลังจากเริ่มดำเนินนโยบายฯ คณะผู้ก่อการก็มีอันต้องยุติบทบาทลงเมื่อบริบททางการเมืองในระบบบริการสุขภาพเกิดภาวะใกล้โกลาหลจนฝ่ายการเมืองหวั่นไหว โครงการวิจัยติดตามประเมินผลนโยบายทีมหมอครอบครัว เริ่มดำเนินการเมื่อ 10 เดือนหลังจากประกาศนโยบายนี้เป็นของขวัญปีใหม่ 2557 โดยมุ่งตอบวัตถุประสงค์ สี่ประการได้แก่ 1) คาดประมาณ % ครัวเรือนที่มี ประสบการณ์อันพึงประสงค์สอดคล้องกับนโยบาย “หมอครอบครัว” 2) การเปลี่ยนแปลงคุณภาพชีวิต (ตามวิธีการวัดEQ5D-5L)1 ของผู้ป่วยเรื้อรัง ผู้สูงอายุ ผู้พิการ หรือผู้ป่วยระยะสุดท้าย 3) เพื่อสังเคราะห์แบบแผน (patterns) การทำงานของทีมหน่วยบริการจากตำบลถึงอำเภอในการตอบสนองความต้องการของครัวเรือน ตลอดจนที่มาของแบบแผนต่างๆในมิติการถ่ายทอดนโยบายหมอครอบครัว สู่การปฏิบัติ และ 4) เพื่อสังเคราะห์ข้อเสนอแนะเชิงนโยบาย

การศึกษาครั้งนี้เป็นการวิจัยใช้วิธีผสมผสานระหว่างการศึกษาเชิงปริมาณแบบตัดขวางและการเจาะลึกทางคุณภาพ (mixed methods) ใน 24 อาเภอ 8 จังหวัด คนไข้ 1,874 คน บุคลากร 218 คนและผู้บริหารสถานพยาบาล/สสจ/อปท อีก 40 คน นาไปสู่ข้อค้นพบสำคัญตามวัตถุประสงค์ดังนี้ ประสบการณ์ตรงของบุคคลสี่กลุ่มให้สัมภาษณ์ได้ใจความสำคัญว่า
1. ในห้ามิติของคุณภาพชีวิต(ตาราง 1.1) บุคคลสี่ประเภทระบุว่าตนมีคุณภาพชีวิตตกต่ำมากหรือมากที่สุด ระหว่างร้อยละ9 - 44 ที่ percentile 50 ผู้สูงอายุระบุว่าตนมีคะแนนคุณภาพชีวิต 80 จากร้อยเต็ม ผู้พิการ มีคะแนน 70 เมื่อมีโรคเรื้อรังไม่ว่าผู้สูงอายุหรือผู้พิการ คะแนนเป็น 70 ถ้าภาวะระยะสุดท้ายปรากฏร่วมกับคนแต่ละกลุ่มใน 4 กลุ่มนี้คะแนนเหลือ 65 ลงไปจนถึง 50
2. บุคคลสี่ประเภทร้อยละ 26เท่านั้นที่ระบุว่าอาการในสามเดือนที่ผ่านมาเป็นไปในทางดีกว่าเดิม ส่วนใหญ่ร้อยละ 58 รายงานว่าอาการทรงตัว ที่น่ากังวลคือร้อยละ 14 ระบุว่าอาการทรุดลง อย่างไรก็ตามเมื่อถามว่าอนาคตคาดหวังสิ่งนี้อย่างไร การกระจายของคำตอบโดยลำดับที่กล่าวมาได้แก่ ร้อยละ 35 47 และ 11
3. บุคคลสี่ประเภท ครึ่งหนึ่งไม่มีผู้ดูแล และอาจอยู่ในภาวะพึ่งพิงร้อยละ 38 เมื่อคำนึงถึงการที่ต้องอาศัยผู้ดูแลตอบคำถามการศึกษาแทน แต่ความจริงที่น่าเป็นห่วงเกี่ยวกับผู้ดูแล ซึ่งรายงานนี้เผยตัวเลขให้เห็นเป็นครั้งแรก คือ ผู้ดูแลร้อยละ 31 ไม่มีรายได้ ร้อยละ 41 กังวัลเกี่ยวกับรายได้ และ ร้อยละ 78 มองโลกอนาคตในแง่ร้าย(เหนื่อยกาย เหนื่อยใจ ด้อยอิสรภาพ)
4. ถ้าคำว่า “หมอครอบครัว” เป็นจุดขายทางนโยบาย ประสบการณ์ของบุคคล 4 กลุ่มและผู้ดูแลไม่สนับสนุนว่าข้อสมมตินี้เป็นจริง เพราะพบว่า คนเหล่านี้ส่วนใหญ่(ร้อยละ 69)ไม่เคยได้ยินทีมสุขภาพแนะนำเรื่องหมอครอบครัวเลย ซึ่งข้อมูลเชิงคุณภาพจากfocus group และ individual interview เสริมว่า ในมุมมองของทีมสุขภาพตลอดจนทีมสสจ.มองไม่เห็นว่าคำนี้ชี้นำอะไรแตกต่างไปจาก”บริการปฐมภูมิ”ที่นิยมใช้เรื่อยมา
5. เป็นที่น่ายินดีเมื่อประสบการณ์ของบุคคลสี่ประเภทส่วนใหญ่(ร้อยละ59) เผยว่า ทีมหมอครอบครัวเป็นพวกเดียวกับหมอที่รักษาประจำในรพ.(รพช.-รพศ./รพท.) สะท้อนให้เห็นโครงสร้างทีมอันเป็นใจกับบริการไร้รอยต่อ(seamless care) อย่างไรก็ตามดูเหมือนว่า ความนิยมบริการรพ.ใหญ่ในเมืองมีมากกว่ารพช.และรพสต. ดังปรากฏรายงานจากบุคคลสี่ประเภทส่วนใหญ่(ร้อยละ49)ระบุว่าสถานพยาบาลขาประจำของพวกเขาคือ รพ.ใหญ่ในเมืองทั้งๆที่จำนวนตัวอย่างของคนเหล่านี้มาจาก
อำเภอเมืองเพียงร้อยละ 15 เมื่อถามเกี่ยวกับสถานพยาบาลในภาวะฉุกเฉิน คำตอบเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 58 รูปแบบการทำงานของทีมหมอครอบครัวในการให้บริการที่ตอบสนองต่อความต้องการของประชาชนในพื้นที่ ในระดับอำเภอ ระดับตำบล และระดับชุมชน
1. ความสัมพันธ์ด้านบริการระหว่างรพ.แม่ข่ายกับรพสต.และหน่วยงานอื่น มีหลายรูปแบบ และเป็นไปทั้งด้านบวกและลบ
a. ในด้านบวก การส่งต่อคนไข้ระยะสุดท้ายโดยบุคลากรรพ.แม่ข่ายตรงถึงบ้านคนไข้โดยนัดหมายกับทีมหมอครอบครัวในตำบลรับผิดชอบเพื่อถ่ายทอดเทคนิคบริการแก่ลูกข่าย สิ่งนี้ขึ้นกับภาวะการนำโดยบุคคลใดบุคคลหนึ่งหรือหลายคนในรพ.แม่ข่ายได้แก่ ผอ.รพ. แพทย์ประจำ/แพทย์หัวหน้าฝ่ายเวชกรรมสังคม พยาบาลหัวหน้าทีมเวชปฏิบัติ บุคคลสองประเภท
หลังมักแสดงบทบาทนำได้ราบรื่นเมื่อผอ.รพ.ให้การสนับสนุน ในแง่ของการให้อำนาจตัดสินใจ มอบหมายความรับผิดชอบชัดเจน ประกันเวลาทำงานกับทีมหมอครอบครัว และ/หรือจัดสรรบุคลากรสนับสนุนให้มากเพียงพอ
b. ในมุมมองของคนทำงาน สมาชิกทีมหมอครอบครัวร้อยละ 95 ตอบแบบสอบถามว่าการทางานแบบทีมหมอครอบครัวทำให้ตนเปลี่ยนวิธีการทำงานโดยใช้ทีมมากขึ้น สมาชิกทีมสื่อสารกับผ่านมือถือ(ร้อยละ 96) และไลน์(ร้อยละ 84) เป็นหลัก ร้อยละ84ระบุว่ามีการประชุมร่วมกันอย่างสม่ำเสมอ
c. นอกจากความสัมพันธ์ระหว่างทีมหมอครอบครัวกับอปท.ในเวทีระบบสุขภาพอำเภอ การเยี่ยมบ้านของทีมหมอครอบครัวยังอาจโน้มนำให้อปท.สนใจที่จะหาทางช่วยเหลือคนไข้โดยเฉพาะผู้พิการในด้านสังคม
d. ด้านลบ การสัมภาษณ์เชิงลึก พบว่าแพทย์รพช.จำนวนหนึ่งไม่ประสงค์เยี่ยมบ้านตามรพ.สต.ร้องขอ
2. ความสัมพันธ์ด้านวิชาการระหว่างรพ.แม่ข่ายกับรพสต. ในเชิงปริมาณ คำตอบจากสมาชิกทีมฯระบุว่า ได้รับการฝึกอบรมเกี่ยวกับระบบบริการสุขภาพระดับอำเภอมากที่สุด(ร้อยละ 60 ของจำนวนคำตอบทั้งหมด) สำหรับสาระที่เกี่ยวกับผู้นำเวชปฏิบัติครอบครัวปรากฏความถี่เพียงร้อยละ 8 ที่น่าสนใจไม่น้อยคือความต้องการเรียนรู้เพิ่มเติมเพื่อให้ทำงานหมอครอบครัวได้ดียิ่งขึ้นในเรื่อง เวชปฏิบัติครอบครัวมากที่สุด (ร้อยละ 56ของจำนวนคำตอบ) และรองลงมาคือเรื่องวิทยากรกระบวนการ(ร้อยละ 16) ประการสุดท้าย ประมาณร้อยละ 80ของสมาชิกหมอครอบครัวระบุว่า กระบวนการเรียนรู้และทำงานให้สอดคล้องกับบริบทของพื้นที่ ได้แก่ context-based learning หรือ knowledge management (ตาราง 12)
3. ความสัมพันธ์ด้านการสนับสนุนบริการจากรพ.แม่ข่ายสู่รพสต.
a. ตัวอย่างที่ไม่ราบรื่น อาจหมายถึง รายการยาและ/หรือ ปริมาณยาไม่ครบตามความต้องการของรพสต. รพ.แม่ข่ายยกเลิกการตรวจ HbA1c ทั้งอำเภอเพราะผอ.รพ.เชื่อว่าไม่คุ้มค่า รพ.แม่ข่ายส่งมอบอุปกรณ์ผู้พิการล่าช้าจนทำให้ภาวะพึ่งพิงของคนพิการถดถอยจากขั้นติดบ้านเป็นติดเตียง
b. ในมุมของระบบสารสนเทศ สมาชิกทีมฯระบุว่ามีฐานข้อมูลสำหรับผู้พิการ โรคเรื้อรัง (เบาหวาน ความดัน) และสูงอายุด้วยความถี่เกินร้อยละ 80ของคาตอบ กระนั้นก็ตาม ดูเหมือนว่าการวิเคราะห์และนำผลวิเคราะห์ข้อมูลไปยกระดับการเรียนรู้ของทีมหมอครอบครัวยังจำกัด กล่าวคือ สมาชิกทีมฯสามารถระบุว่าเคยเห็นผลการวิเคราะห์ข้อมูลด้วยความถี่ต่ำ ระหว่างร้อยละ 4 – 61 โดยที่เคยเห็นผลการวิเคราะห์ในระยะเวลาตั้งแต่ 0-24 เดือน ทั้งนี้ขึ้นกับชนิดฐานข้อมูล(ตาราง 13)
4. ความผันผวนไม่ต่อเนื่องของกระบวนการนโยบายส่วนกลาง
a. ความเห็นอันค่อนข้างเป็นเอกฉันท์ของผู้บริหารและผู้ปฏิบัติทุกพื้นที่คือ วาทะกรรม/ตัวชี้วัดทางนโยบายเปลี่ยนบ่อยเมื่อผู้บริหารส่วนกลางเปลี่ยนบ่อยในขณะที่สาระสำคัญของเนื้องานไม่ได้ต่างกัน ผลกระทบต่อคนทำงานในพื้นที่ได้แก่ ภาระงานเอกสารมากเกินจำเป็น และความสับสนเกินจำเป็น เมื่อสะสมในระยะยาว จึงบั่นทอนความคิดริเริ่ม และขีดความสามารถในการใช้ประโยชน์จากระบบสารสนเทศและความรู้ฝังลึก (tacit knowledge) เพื่อตอบสนองความต้องการของประชาชน
b. ตัวอย่างที่จำเพาะในแง่นี้ของนโยบายหมอครอบครัว ได้แก่ คำสั่งให้พื้นที่ส่งวิดีโอคลิปไปส่วนกลาง ซึ่งหลายแห่งลงทุนจ้างมืออาชีพมาผลิต ทำให้ต้นทุนการทำงานเพิ่มขึ้น ทุกพื้นที่ให้ความเห็นตรงกันว่า ไม่ได้สัญญาณป้อนกลับ (feedback) จากส่วนกลาง จึงไม่เห็นประโยชน์ของคำสั่งเช่นนี้
c. อย่างไรก็ตาม ผลการศึกษาด้วยแบบสอบถามพบว่า สมาชิกทีมหมอครอบครัว(201คน) ร้อยละ99 เห็นด้วยว่าควรดำเนินนโยบายนี้ต่อไป เพราะพวกเขาเห็นประโยชน์ของการกำหนดเป้าหมายอันจำเพาะชัดเจนเกี่ยวกับครอบครัวเป้าหมายของบริการ และรพสต.เป้าหมายของการสนับสนุนจากแม่ข่าย ซึ่งนำไปสู่การทำงานเป็นทีมดียิ่งขึ้น จนพวกเขาส่วนใหญ่(97%)รู้สึกภาคภูมิใจในการเป็นสมาชิกทีมหมอครอบครัว
ข้อเสนอต่อการปรับปรุงการดำเนินงานตามนโยบายหมอครอบครัว
1. การพัฒนาและดำเนินนโยบาย
a. แม้ปฏิเสธความจริงเกี่ยวกับความผันผวนทางการเมืองในระดับชาติได้ยาก แต่การสืบสานนโยบายโดยมีจุดขายใหม่ไม่จำเป็นต้องสร้างตัวชี้วัดหรือวาทะกรรมใหม่เสมอไป แต่อาจเก็บเกี่ยวความสำเร็จในระดับพื้นที่ ผ่านการสังเคราะห์ข้อมูล/ความรู้เชิงปริมาณและเชิงคุณภาพเพื่อสื่อสารสาธารณะให้เห็นว่า ประชาชนได้อะไร เพราะรัฐบาลทำอะไร
b. พัฒนาเครือข่ายสถาบันวิชาการที่สามารถทำงานเกาะติดการพัฒนาด้านต่างๆอย่างต่อเนื่อง พร้อมที่จะดำเนินการใน(a)แล้วแสดงผลผลิตในระยะสั้นและระยะยาว โดยผสมผสานกับการสร้างขีดความสามารถในการคิดริเริ่มพัฒนานวตกรรมระดับพื้นที่
อย่างต่อเนื่อง เป็นวงจรหมุนวนในทางสร้างสรรรได้ไม่หยุดยั้ง
c. สาระนโยบายหมอครอบครัวที่ควรสืบสานคือ การกำหนดเป้าหมายครัวเรือนให้ทีมสหวิชาชีพทุกระดับรับผิดชอบ กำหนดเป้าหมายรพสต.ให้ทีมสหวิชาชีพอำเภอรับผิดชอบสนับสนุนทางวิชาการและเชื่อมโยงสู่ผู้บริหารCUPเพื่อสนับสนุนวัสดุอุปกรณ์บนหลักการทำงานเป็นเครือข่าย(สัมพันธ์ฉันท์มิตรเกื้อกูลซึ่งกันและกัน) มุ่งเน้นประโยชน์คนไข้เป็นศูนย์กลาง
2. บุคลากร
a. ควรเน้นเสริมขีดความสามารถ และแรงจูงใจด้านการจัดการให้แก่แพทย์ผู้ทำงานปฐมภูมิ
b. ควรพัฒนาทีมสหวิชาชีพที่ไม่ใช่แพทย์ ซึ่งหมุนเวียนน้อยกว่าแพทย์ ให้มีบทบาทหน้าที่สืบสานการนำการพัฒนาบริการปฐมภูมิให้ยั่งยืน โดยอาศัยกระบวนการเรียนรู้จากการทำงานเป็นหลัก
c. ถ้ามอบหมายให้พยาบาลเวชปฏิบัติในรพช.แบ่งเบาภาระแพทย์ในบริการคนไข้นอกน่าจะเพิ่มโอกาสให้แพทย์ได้ทำงานด้านปฐมภูมินอกเหนือจากการตรวจโรคได้มากขึ้น
3. สารสนเทศ
a. พัฒนาฐานข้อมูลทางคลินิกให้เชื่อมโยงกัน พร้อมทั้งพัฒนาขีดความสามารถในการใช้ประโยชน์ทั้งในการพัฒนาภาพรวมและการดูแลคนไข้เป็นรายๆ
b. ยกเลิกระบบรายงานซ้ำซ้อน และไม่เกิดประโยชน์ต่อการตัดสินใจระดับนโยบาย
4. รูปแบบบริการ
a. สืบสานการพัฒนาบริการไร้รอยต่อโดยต่อยอดจากจุดเน้นผู้พิการ และผู้ป่วยระยะสุดท้าย รวมทั้งการมอบหมายครัวเรือน/รพสต.รับผิดชอบชัดเจน ทั้งนี้ ควรมุ่งไปสู่การป้องกันระดับปฐมภูมิให้ได้
b. DHS เป็นโครงสร้างทางการที่จะมีประโยชน์มากขึ้นโดยเฉพาะในทิศทางป้องกันระดับปฐมภุมิ ถ้าปฏิสัมพันธ์ระหว่างสมาชิกเป็นไปในรูปแบบทางการและไม่เป็นทางการอย่างต่อเนื่อง ผ่านหลายช่องทาง หลายโอกาส